Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (2023), η πιθανότητα πρόκλησης βλάβης στους ασθενείς είναι μεγάλη σε όλα τα στάδια υγειονομικής περίθαλψης, γεγονός που οφείλεται σε πολλούς και διαφορετικούς λόγους. Είναι λοιπόν σύνηθες να «εμπλέκονται» περισσότεροι από ένας παράγοντες σε περιστατικά που σχετίζονται με την ασφάλεια του ασθενούς, όπως ενδεικτικά συστημικοί / οργανωτικοί παράγοντες, τεχνολογικοί παράγοντες, ανθρώπινοι παράγοντες, παράγοντες σχετικά με τον ίδιο τον ασθενή, καθώς και εξωτερικοί παράγοντες.
Κατηγορίες συμβάντων
Ποιες όμως είναι οι διαφορετικές κατηγορίες συμβάντων που μπορεί να απειλήσουν την ασφάλεια κατά την παροχή της υγειονομικής υπηρεσίας;
1) Σημαντικά Συμβάντα (significant or adverse events)
Ως συμβάν μπορεί να εκληφθεί κάθε ανεπιθύμητο και ταυτόχρονα σοβαρό συμβάν που συμβαίνει κατά την νοσηλεία ενός ασθενής. Ο όρος ανεπιθύμητο συμβάν αναφέρεται κυρίως σε σφάλματα που προκύπτουν από τη θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής ή που σχετίζονται με ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό που χρησιμοποιήθηκε στον ασθενή κλπ. Ωστόσο, συμβάν θεωρείται και οποιοδήποτε ανεπιθύμητο ή δυνητικά επικίνδυνο συμβάν μπορεί να επηρεάσει τους επισκέπτες / συνοδούς ή το προσωπικό ή τους συνεργάτες ενός οργανισμού παροχής υπηρεσιών υγείας και όχι μόνο τους ίδιους τους λήπτες των υπηρεσιών υγείας (ασθενείς). Γενικότερα, ένα ανεπιθύμητο συμβάν που οφείλεται σε σφάλμα είναι συνήθως ένα συμβάν που μπορεί να προληφθεί, ενώ δεν είναι όλα τα ανεπιθύμητα συμβάντα αποτελέσματα κάποιου σφάλματος.
Ενδεικτικές περιπτώσεις συμβάντων είναι η πτώση ασθενή κατά την διάρκεια νοσηλείας, συμβάν σχετικό με ταυτοποίηση ασθενή, με χορήγηση φαρμάκων, με εσφαλμένη διάγνωση, με ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις ασθενή, με μη ασφαλείς πρακτικές μετάγγισης, με χειρουργικά λάθη κλπ. Επιπλέον, άλλα συμβάντα μπορεί να σχετίζονται με εργαστηριακά δείγματα, με τη διενέργεια απεικονιστικής εξέτασης,, με έκθεση σε αίμα, βιολογικά υγρά, μολυσματικό υλικό ή τραυματισμός από αιχμηρό αντικείμενο, με μη ασφαλείς πρακτικές έγχυσης, με κρίσιμο ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό, με την υγεία εργαζομένων, με τις εγκαταστάσεις (φυσικές καταστροφές, διαρροές κ.λπ.), με την γενικότερη ασφάλεια του προσωπικού και τον ανθρώπων που απασχολούνται στην μονάδα, με την διαχείριση του ιατρονοσηλευτικού φακέλου, με την επεξεργασία προσωπικών δεδομένων ασθενή κλπ.
2) Συμβάντα Περιφρούρησης (η αλλιώς εξαιρετικά κρίσιμα συμβάντα ή sentinel events)
Το συμβάν περιφρούρησης αποτελεί υποκατηγορία των ανεπιθύμητων συμβάντων και πιο συγκεκριμένα, αφορά ανεπιθύμητο συμβάν που οδηγεί σε θάνατο, μόνιμη βλάβη ή άλλη σοβαρή, προσωρινή βλάβη. Αυτή η κατηγορία συμβάντων σχετίζεται με ιατρικά σφάλματα που είναι αρκετά σοβαρά, ενώ συνήθως δεν σχετίζεται με την ασθένεια ή την υποκείμενη πάθηση του ασθενή.
3) Παρ΄ ολίγον Αστοχίες (near misses)
Πρόκειται για συμβάν που δεν έχει επιφέρει (ακόμα) δυσμενές αποτέλεσμα, αλλά που σε περίπτωση επανεμφάνισης του μπορεί να καταλήξει σε επιβλαβές αποτέλεσμα.
Σκοπός και Συστήμα αναφοράς συμβάντων (CIRS)
Έχει διαπιστωθεί ότι η διαδικασία αναφοράς και διαχείρισης συμβάντων συμβάλλει στην ανίχνευση αδύναμων σημείων και στην «υπόδειξη» των απαραίτητων αλλαγών του συστήματος. Το Συστήμα αναφοράς συμβάντων (Critical Incident Reporting System – CIRS) μπορεί να παρέχει επαρκή ποιοτικά δεδομένα για τον εντοπισμό κρίσιμων σφαλμάτων του συστήματος σε οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης.
Ερευνητικά δεδομένα δείχνουν ότι οι αλλαγές του συστήματος βάσει του CIRS μειώνουν τον αριθμό των μελλοντικών ανεπιθύμητων ενεργειών από πιθανά σφάλματα, ενώ συνιστά ένα από τα βασικότερα εργαλεία για την αποτελεσματική λειτουργεία και την αυτοβελτίωση ενός Συστήματος Διαχείρισης Ποιότητας ενός οργανισμού παροχής υπηρεσιών υγείας.
Συνεπώς, ο εντοπισμός και η καταγραφή ενός συμβάντος έχει σκοπό την εξήγηση / αιτιολόγηση του συμβάντος και την εφαρμογή απαραίτητων διορθωτικών κινήσεων για περιοριστούν οι αρνητικές συνέπειες ή/και η πιθανότητα επανεμφάνισης του ίδιου συμβάντος.
Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, το Συστήμα αναφοράς συμβάντων (CIRS) δεν εφαρμόζεται για να γίνει επίπληξη σε αυτόν/αυτήν που έκανε το λάθος ή για να προκύψει ποια διεύθυνση / τμήμα λειτουργεί πιο αποτελεσματικά, αλλά για να διερευνηθεί αν πρέπει να ανανεωθούν οι διαδικασίες, τα πρωτόκολλα, να αξιολογηθεί η συχνότητα εμφάνισης και να ενημερωθούν τα προϊστάμενα κλιμάκια και η Διοίκηση ενός οργανισμού.
Ενέργειες διαχείρισης συμβάντων
Ένα οργανωμένο Συστήμα αναφοράς συμβάντων πρέπει να περιλαμβάνει όλες τις ενέργειες διαχείρισης ενός συμβάντος, όπως ενδεικτικά αναφέρονται ακολούθως:
§ Εντοπισμός συμβάντος και πρώτη αντίδραση
- Καταγραφή συμβάντος και ενημέρωση αρμοδίων
- Διερεύνηση συμβάντος, αξιολόγηση πρώτης αντίδρασης, ορισμός ομάδας αντιμετώπισης (εάν απαιτείται)
- Απόφαση για (επιπλέον) διορθωτικές Ενέργειες και υλοποίηση
- Αρχειοθέτηση / στατιστική παρακολούθηση, υπολογισμό σχετικών δεικτών και συχνή αναθεώρηση.
Γενικότερα, βάσει της σημαντικότητας του συμβάντος (και σίγουρα για τα συμβάντα περιφρούρησης), πρέπει να συστήνεται μια ομάδα άμεσης αντιμετώπισης, δηλαδή ένα μικτό κλιμάκιο επαγγελματιών. Ένα ενδεικτικό πλάνο διορθωτικών ενεργειών πρέπει να περιλαμβάνει σαφής περιγραφή των διορθωτικών ενεργειών, χρονοδιάγραμμα υλοποίησης διορθωτικών ενεργειών, καθώς και το άτομο / άτομα που θα μεσολαβήσουν στην υλοποίηση των διορθωτικών ενεργειών.
Διερεύνηση για ανάγκη υποστήριξης προσωπικού
Είναι σύνηθες το φαινόμενο σε μια διαχείριση κρίσης να δίδεται έμφαση στην φροντίδα των άλλων και στην ανταπόκριση στο συμβάν, ξεχνώντας την φροντίδα του ίδιου του προσωπικού που έχει εμπλακεί στο συμβάν. Στο πλαίσιο αυτό, είναι σημαντική η ύπαρξη μιας ομάδας υποστήριξής του προσωπικού (πχ ψυχολόγος) για την καλύτερη διαχείριση των συναισθημάτων και της ψυχικής κατάστασης του προσωπικού. Έμφαση θα πρέπει να δίδεται στον εντοπισμό τυχόν σωματικών και συναισθηματικών αναγκών, στην αποκατάσταση αισθήματος ασφάλειας, στην επαναφορά στην «κανονικότητα» και σε πιο φυσιολογικά επίπεδα δραστηριότητας, καθώς και στην εκτίμηση αν υπάρχει ανάγκη για επιπλέον υποστήριξη (εξωτερικά).
Καταγραφή και ερμηνεία συμβάντων
Όπως προαναφέρθηκε, το σύστημα καταγραφής συμβάντων (CIRS) βασίζεται στο έντυπο καταγραφής συμβάντων, σε ένα αρχείο καταγραφής και παρακολούθησης συμβάντων, καθώς και σε μια στατιστική ανάλυση για την καλύτερη ερμηνεία των συμπερασμάτων και των σχετικών δεικτών (KPIs).
Ειδικότερα, ένα έντυπο θα πρέπει να περιλαμβάνει πληροφορίες όπως, ποιον αφορά το συμβάν (ασθενή, επισκέπτη / συνοδό, προσωπικό, συνεργάτη, τρίτο άτομο), γενικές πληροφορίες (ημερομηνία, ώρα εμφάνισης, τμήμα, άτομο που το εντόπισε κλπ.), καθώς και ειδικότερες πληροφορίες, όπως πχ κατηγορία συμβάντος, είδος συμβάντος, αναλυτική περιγραφή, ημερομηνία συμπλήρωσης, σχόλια αρμοδίων / προϊσταμένων, αξιολόγηση αν απαιτούνται επιπλέον διορθωτικές ενέργειες, επιβεβαίωση αποτελεσματικότητας / ορθής υλοποίησης ενεργειών, υπογραφές.
Εν συνεχεία, οι πληροφορίες του εντύπου καταγράφονται σε σχετικό (ηλεκτρονικό) αρχείο για την καλύτερη ερμηνεία και παρακολούθηση, με παράλληλη ανάπτυξη γενικότερων ή ειδικότερων δεικτών KPIs (πχ ανά κατηγορία συμβάντος).
Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, προκύπτει ότι η αυξανόμενη πολυπλοκότητα της υγειονομικής περίθαλψης σημαίνει επίσης υψηλότερο κίνδυνο πρόκλησης «βλάβης», γεγονός που απαιτεί μεγαλύτερη επαγρύπνηση και επενδύσεις προκειμένου να διασφαλιστεί ότι η περίθαλψη θα είναι όσο το δυνατόν πιο ασφαλής και αποτελεσματική.
